Comment se déroule notre intervention ?  (document résumé ici …)

Le réseau de santé plurithématique SPES met à disposition des équipes de soins primaires et notamment du médecin généraliste, un appui fonctionnel, facilement accessible, souple et adaptable en fonction de leurs besoins et de leurs pratiques tout au long des différentes étapes des parcours de santé complexes. Il répond à des besoins identifiés :

Orienter : Mettre à disposition (sur simple appel téléphonique auprès de l’équipe salarié du réseau) les ressources et les compétences du territoire et diriger vers le bon dispositif ou le bon interlocuteur et en assurer la coordination.

Organiser, planifier et suivre les parcours de santé complexes en collaboration avec les équipes de soins primaires, notamment le médecin traitant : au cours de réunion de concertation pluri professionnelle au lieu de vie du malade dont l’organisation et la coordination peuvent être confiées au réseau, élaboration conjointe du PPS selon l’HAS, respect de sa mise en œuvre et son suivi, réactualisation aussi souvent que nécessaire, assurer la circulation sécurisée des informations avec l’accord du malade concernant sa situation (SI, DMI).

Apporter un appui souple et adapté en fonction des besoins et des pratiques des équipes de soins primaires, notamment le médecin traitant et tous les autres intervenants sanitaire, médico-social et social tout au long des parcours de santé : évaluation multidimensionnelle, visites conjointes Equipe de Soins Primaires/équipe réseau, mise à disposition d’outils de bonnes pratiques et de protocoles de soin, programme de formations, groupes d’analyse des pratiques et/ou de pairs, une permanence téléphonique si nécessaire.

Consolider l’articulation entre l’ambulatoire et l’hôpital : l’équipe du réseau grâce à ses conventions de partenariat avec les hôpitaux permet des hospitalisations programmées sans passage aux SAU et des hospitalisations non programmées car l’anticipation n’est pas toujours possible sans passage aux SAU, au-delà de la lettre de sortie de l’hôpital, aide à la récupération des comptes rendus d’hospitalisation et de consultation et synthèse effectuée par l’équipe du réseau.

Le réseau développe conjointement avec les équipes de soins primaires toutes réponses adaptées aux besoins des malades et/ou entourage, notamment au domicile avec les médecins généralistes, les infirmiers et les pharmaciens d’officine, trinôme essentiel au domicile pour assurer la sécurité et la continuité des soins.

Plus concrètement :

  • Conseils dans la gestion de la douleur et des autres symptômes,
  • Conseils et mise en place d’aides techniques et logistiques,
  • Démarches sociales,
  • Soins de support,
  • Visites à domicile d’évaluation et de suivi,
  • Collaboration dans l’organisation des retours à domicile,
  • Participation à des décisions collégiales,
  • Lien avec le Centre SAMU 15 et les services d’Accueil d’Urgences,

Tout le monde peut signaler un patient au réseau : le patient lui-même ou son entourage, les professionnels de santé (libéraux ou hospitaliers) les services sociaux…
Les patients et leur entourage doivent être d’accord pour l’intervention du réseau.

Cet accord est matérialisé par la signature d’un document d’information des patients (voir fiche Info/Acte de consentement).

Le réseau SPES n’intervient qu’avec l’accord du médecin traitant.